时隔5年，中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家，结合国内外相关领域进展，对《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》进行更新，以期体现急性缺血性卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。急性期药物治疗方面本版指南对静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证未进行修改和调整，但基于临床实践或共识，增加了特殊情况下静脉溶栓治疗的选择，仍强调对有相对禁忌证的患者选择是否进行静脉溶栓时，需权衡利弊，充分交代可能获益的程度及承担的风险，以保障医疗安全。
特殊情况下静脉溶栓
在临床工作中，静脉溶栓适应证尚不能包括所有情况，原则上无禁忌证均可接受静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑，常见情况如下：
①高龄：对于发病4.5h内的患者，包含多项RCT研究的荟萃分析结果表明，80 岁以上与 80岁以下患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性相似，阿替普酶治疗后 7d内症状性颅内出血与年龄无关。
②卒中前存在痴呆或残疾：对基线存在残疾或痴呆的定义及评估尚无一致标准，临床试验纳入受试者时往往将功能结局较差（如mRS 评分≥2分或 Barthel 评分<95分）的患者排除。观察性数据显示，尽管基线时存在残疾或痴呆的患者总体预后较差、病死率可能较高，但相对未溶栓患者仍可能从急性卒中再灌注治疗中获益，应结合患者价值观和意愿等个体因素，共同决策是否使用再灌注治疗。
③轻型卒中及症状快速缓解卒中：一般认为轻型卒中指NIHSS 评分≤5 分的卒中，但轻型卒中仍可能致残。如果急性缺血性卒中导致了可能致残的持续性神经功能障碍，即使评估发现症状改善，符合指征的患者也应酌情尽快行再灌注治疗。致残性损伤包括但不限于：完全偏盲、重度失语、视觉忽视、肌力下降不能持续抵抗重力、可能妨碍患者日常基本生活活动或重返工作、患者/家属/医生认为的可能的致残。对9项RCT研究的荟萃分析结果显示，阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的获益在轻型、中度、严重卒中患者间无显著差异；对于轻型致残卒中，静脉溶栓组3个月结局良好比例显著更高。基于中国的国家卒中登记研究结果表明，接受阿替普酶静脉溶栓的轻型卒中患者3个月结局良好比例更高，症状性颅内出血比例无显著差异。对于症状快速缓解的缺血性卒中，一项大样本观察性研究结果显示，未接受阿替普酶静脉溶栓的轻型或症状快速缓解卒中患者结局不良比较常见（28.3%出院后无法返家，28.5%出院时无法独立行走），与基线NIHSS评分有关。因此，建议根据就诊时患者的症状严重程度及是否可能致残指导溶栓决策。
④正在应用抗凝药物：患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7或PT≤15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。目前国际及国内指南均不推荐对48h内服用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂且无相应凝血功能检查结果的患者应用静脉溶栓治疗。为了探讨静脉溶栓治疗48h内应用新型口服抗凝药的急性脑梗死患者的有效性及安全性，一项国际多中心回顾性队列研究连续纳入急性脑梗死接受静脉溶栓的患者，分为48h内口服新型口服抗凝药组（832例）和48h内未应用新型口服抗凝药组（32375例），两组静脉溶栓后36h内症状性颅内出血比例分别为 2.5%（95%CI1.6~3.8）比 4.1%（95%CI 3.9~4.4），48h内口服新型口服抗凝药组接受静脉溶栓后36h症状性颅内出血风险较低，提示对于48 h内口服新型抗凝药的患者，静脉溶栓不一定额外增加出血风险。相关临床试验（STROACT）正在进行。目前认为，如48h内服用新型口服抗凝药物而相关实验室检查无异常（如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT、抗 Ⅹa 因子活性），或超过48h 未服用这些药物（肾功能正常），仔细评估后可考虑静脉溶栓。
⑤脑内微出血、脑白质高信号：对9项观察性研究的荟萃分析结果表明，脑内微出血患者静脉溶栓后症状性颅内出血发生风险增加，但发生率低（有微出血比无微出血患者，6.5% 比 4.4%）；然而，微出血超过 10个的患者症状性颅内出血发生率高达46.9%。另 1 篇荟萃分析结果表明微出血与症状性颅内出血无显著关联，但超过10个微出血与症状性颅内出血、远隔部位脑出血、结局不良显著相关。对4项RCT研究的荟萃分析结果表明，脑白质病变患者接受阿替普酶静脉溶栓后症状性颅内出血发生风险增加（7.9%比 1.3%，OR=5.5，95%CI 2.49~12.13），但静脉溶栓患者结局良好比例仍较高。对观察性研究的荟萃分析结果表明，重度脑白质病变患者静脉溶栓后症状性颅内出血显著增加。WAKE‑UP 研究的二次分析结果提示，脑内微出血、脑白质高信号可能不影响 急性缺血性卒中患者静脉溶栓的结局。对于未知或少量脑内微出血（<10个）、脑白质高信号患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗，不建议为评估脑内微出血、脑白质高信号而延误静脉溶栓。
⑥妊娠：妊娠非阿替普酶药品使用禁忌证，药物不会通过胎盘，尚不明确其是否会进入母乳，目前缺乏该药对人类致畸性的资料。潜在风险包括母亲出血，可能导致早产、胎盘早剥和（或）死胎。妊娠患者接受再灌注治疗的疗效和安全性尚不明确，但观察数据表明再灌注治疗可能安全且有效。该研究纳入338例妊娠/产褥期和24 000多例非妊娠期缺血性卒中患者，两组接受急性卒中再灌注治疗的比例相近（11.8% 比10.5%），在接受急性期再灌注治疗的患者中，妊娠/产褥期组与非妊娠组的院内病死率（2.1% 比2.7%）、出院率（75% 比 73%）或在家独立离床活动率（74% 比 71%）无差异，妊娠/产褥期组症状性颅内出血的发生率更高（7.5% 比 2.6%），但差异未达到统计学意义。AHA/ASA 指南声明，对发病4.5h内符合治疗标准的妊娠期患者，若预计治疗中重度卒中的获益超过子宫出血风险，可在仔细讨论潜在利弊后尽快给予阿替普酶静脉溶栓治疗。
⑦儿童：目前尚缺乏应用阿替普酶静脉溶栓治疗18岁以下急性缺血性卒中患者的安全性和有效性数据，儿童缺血性卒中的病因与成人不同，包括烟雾病、镰状细胞病、心源性栓塞、自身炎症疾病、血液系统肿瘤等，很难针对这些少见的临床情况开展临床试验。针对急性缺血性卒中儿童患者静脉溶栓安全性及剂量分析的前瞻性研究（TIPS 研究）因入组困难提前终止，纳入26例患者（年龄中位数 14 岁，范围 1.1~17 岁），初步分析结果显示阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中儿童患者后症状性颅内出血发生率较低（估计为 2.1%）。AHA/ASA 科学声明提出，对于发病 4.5h 内的大血管闭塞导致持续神经功能缺损的儿童，与具有儿童卒中诊治经验的专家、患儿及监护人仔细讨论后，对适宜患者可尽快给予再灌注治疗。
⑧其他：对于惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且末经治疗的颅内小动脉瘤（<10mm）、近2周有未伤及头颅的严重外伤、使用违禁药物的患者，可在充分评估 、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。
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